2006 年，一瓶隱形眼鏡保養液從全世界的店裡消失了

2006 年初，新加坡和香港的眼科看到了一個陌生的增加。在健康人眼睛裡並不常見的鐮刀菌真菌性角膜炎，接連出現在隱形眼鏡配戴者身上。

美國也通報了病例之後，CDC 和 FDA 展開了調查。一瓶看起來再普通不過的護理用品，被放到了全球調查的中心。

尋找共同點的調查

調查人員詢問使用了哪一種鏡片和保養液、有沒有戴著鏡片睡覺、有沒有接觸過水、瓶子是什麼時候開封的。把病例和沒有感染的人相比之後，博士倫的 ReNu with MoistureLoc 反覆出現。

公司在 2006 年 4 月停止了美國工廠產品的出貨，5 月在全球市場永久撤回該產品。FDA 紀錄中所有規格和批號都在範圍內，流通數量約為 300 萬瓶。

各種保養液的差別，整理在隱形眼鏡保養液為什麼不只是鹽水。

這不是「工廠裡混進真菌」這麼單純的事件

「未開封的產品帶著真菌出廠」這一種說法並不能解釋全部。因為在被調查的產品和工廠檢驗中，並沒有一致地檢出鐮刀菌。

問題更接近產品與實際使用環境之間的交互作用。瓶子開封後使用數週，瓶口可能被污染，溫度可能升高，鏡片盒裡可能留有沉積物。在舊保養液上補新保養液、不搓洗鏡片這些習慣，也一併被調查。

消毒效果不是只在實驗室的一個乾淨場景裡作用。它必須在浴室置物架、潮濕的鏡片盒、開著的瓶子和手指同時存在的生活裡作用。

為什麼需要這麼大規模的回收

真菌性角膜炎並不常見，但治療困難。一般抗生素對它不會直接有效，診斷一旦延誤，可能留下角膜疤痕或視力下降。

當多個國家出現指向同一產品的訊號時，等待的代價很大。回收與其說是宣告每一瓶都被污染，不如說是在不確定之中先停止暴露。

這件事也給「免搓洗」護理留下了問題。今天 CDC 的建議是依產品說明輕輕搓洗並沖洗鏡片，每次取下都放進新的保養液中保存。自來水不能代替保養液。

產品、鏡片、鏡片盒、手和使用期限，共同構成一個護理系統。使用新保養液、不與舊保養液混合，讓瓶口不碰到手或鏡片盒，出現疼痛或視線變化時取下鏡片並接受檢查。

一個小瓶子從全世界撤出的事件說明，隱形眼鏡的護理不只是鏡片本身的問題。

怎麼讀回收公告

只看到「回收」兩個字，並不需要把同一家公司的所有產品都丟掉。要在官方公告裡確認正確的產品名稱、規格、批號、生產工廠和流通地區。反過來說，也不要因為名字相似就認定不是自己手上的產品。

如果屬於回收對象，不要再把新鏡片放進那瓶保養液，並依官方的退換與廢棄指示處理。眼睛有異常時，不要只靠換產品解決，看診時要告知使用的產品和症狀開始的時間。罕見感染要把多家醫院、多個國家的紀錄連起來才看得到異常訊號，這也是這次事件的重要教訓。

開封後的使用期限，寫在從來沒打開過的隱形眼鏡，為什麼也有有效期限。

參考資料

• FDA 回收紀錄，ReNu with MoistureLoc
• CDC，Fusarium Keratitis — Multiple States, 2006
• CDC，隱形眼鏡的清潔、消毒與保存

目前產品是否安全，請以主管機關和製造商的最新公告為準。